Tag Archives: rekam medis

Sistem Penomoran

Standar

 

Sistem penomoran atau dikenai dengan istilah numbering system penting artinya untuk kesinambungan informasi, tujuan memberikan nomor pada dokumen rekam medis adalah mempermudah pencarian kembali dokumen rekam medis yang telah terisi sebagai informasi medis tentang pasien saat pasien datang kembali berobat di sarana pelayanan kesehatan yang sama. Ada 3 sistem pemberian nomor yaitu :

1)    Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System = SNS)

Sistem  penomoran  dimana  setiap  penderita  yang  berkunjung  di rumah sakit seialu mendapat nomor baru. Kelebihannya adalah petugas mudah mengerjakan. Kekurangannya adalah sulit dan membutuhkan waktu yang lama dalam   mencari   DRM,   informasi   pelayanan   klinis   menjadi   tidak berkesinambungan sehingga dapat merugikan pasien.

2)    Pemberian nomor cara unit ( Unit Numbering System = UNS )

Sistem penomoran ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien  yang  datang  berkunjung  mendapatkan  satu  nomor pada pasien pertama kali datang ke rumah sakit, dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya, sehingga DRM pasien hanya tersimpan di dalam satu berkas (folder) di bawah satu nomor. Kelebihannya adalah informasi klinis dapat berkesinambungan. Kekurangannya adalah pendaftaran pasien yang pernah berobat atau pasien lama akan lebih lama di banding cara SNS.

3)    Pemberian nomor cara serf unit (Serial Unit Numbering System = SUNS)

Suatu sistem pemberian nomor dengan menggabungkan sistem serf dan unit.Dimana setiap pasien datang berkunjung di rumah sakit diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru.

Apabila satu berkas rekam medis lama diambil lalu dipindahkan ke tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi pada petunjuk (out guide) yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut dipindahkan. Kelebihannya adalah pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilah pasien baru atau lama karena semua pasien yang datang seolah – olah dianggap sebagai pasien baru. Kekurangannya adalah petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan, dan informasii klinis pada saat pelayanan dilakukan tidak berkesinambungan.

Sistem Penamaan

Standar

 

Nama merupakan identitas pribadi yang di berikan oleh orang tuanya pada saat lahir dan akan ia miliki sampai setelah meninggal dunia. Sistem pembesaran nama seseorang di suatu suku bangsa atau marga mempunyai cara dan ciri masing – masing. Sehingga nama itu dapat di panggil dan dapat membedakan antara satu dengan lainnya. Oleh sebab itu penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat penting artinya agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan karena dokumen rekam medis yang telah terisi data rekam medis pasien yang bersangkutan keliru dengan dokumen rekam medis pasien lain. Prinsip utama yang di taati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap, minimal terdiri 2 suku kata, dengan demikian nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :

1)    Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari suku kata atau lebih.

2)    Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang yang bersuami.

3)    Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).

4)    Bagi pasien yang mempunyai keluarga, marga, maka keluarga atau marga didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan rekam medis, diharapkan :

1)    Nama   ditulis   dengan   huruf   cetak   dan   mengikuti   ejaan   yang disempurnakan.

2)    Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap ditambah Ny / Nn dengan statusnya

3)    Penentuan title selalu ditetakkan sesudah nama lengkap pasien.

4)    Perkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Standar

 

Penyimpanan dokumen rekam medis mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang dan kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. Oleh sebab itu cara penyimpanannya harus diatur sedemikian rupa sehingga terjaga kerahasiaannya dan memperoleh atau mencari kembali untuk disediakan guna pelayanan pasien yang pernah berobat. Di sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan untuk mempermudah pengambilan DRM yaitu dengan menata DRM berdasarkan nomor rekam medis dan ditempatkan pada blok – blok nomor tertentu untuk mempermudah pengambilannya menggunakan kartu petunjuk (tracer) yaitu secarik kertas tebal yang ditulisi nomor RM yang akan diambil tanggal pengambilan, Unit yang meminjam dan orang yang menggunakan.

 

Ada 2 sistem penyimpanan dalam penyelenggaraan RM yaitu :

1. Sentralisasi

Sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir – formulir rekam medis milik pasien ke dalam satu kesatuan (folder). DRM rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder (map).

Kelebihan :

a)    Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.

b)    Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.

c)    Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi

d)    Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

e)    Mudah menerapkan system unit record.

Kekurangan :

a)    Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani URJ dan URI.

b)    Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

2. Desentralisasi

Suatu sistem penyimpanan DRM dengan cara memisahkan milik seorang pasien antara DRM rawat jalan, DRM gawat darurat dan DRM  rawat inap  pada folder tersendiri  atau  ruang  dan  tempat tersendiri. Biasanya DRM pasien rawat jalan disimpan di satu tempat penyimpanan atau poliklinik masing – masing, sedangkan RM pasien gawat darurat dan rawat inap disimpan di unit rekam medis.

Kelebihan :

a)    Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapatkan pelayanan lebih cepat.

b)    Beban kerja yang dilaksanakan lebih ringan.

Kekurangan :

a)    Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis.

b)    Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

c)    Cara sentralisasi lebih baik daripada desentralisasi.

Formulir – formulir Yang Digunakan dalam Pelayanan Rekam Medis :

Standar

a)    KIB (Kartu Identitas Berobat)

Adalah kartu identitas pasien yang diserahkan kepada pasien untuk digunakan kembali bila datang berobat lagi yang isinya meliputi nomor rekam medis, nama, alamat dan umur pasien.

b)    KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

Adalah kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien yang berisi No. RM, nama, alamat, umur dan identitas lengkap lainnya

c)    Tracer

Adalah kartu yang digunakan untuk petunjuk digunakannya (keluarnya) DRM dari rak filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman DRM ke filing.Kartu ini memuat No. RM, nama, tanggal peminjaman, tujuan penggunaan / peminjaman.

d)    Buku Register

Adalah buku catatan pendaftaran yang berisi identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.

e)    Kartu Kendali

Adalah kartu yang digunakan untuk mengetahui keberadaan DRM yang tidak lengkap yang sedang dilengkapi oleh dokter yang bersangkutan.

f)     Formulir RL – 1

Adalah formulir yang berisi laporan kegiatan rumah sakit yang mencakup kegiatan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30 atau 31 bulan ketiga pada setiap tribulan yang bersangkutan.

g)    Formulir RL – 2a

Adalah formulir yang berisi laporan morbiditas rawat inap yang mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan Januari sampai dengan tanggal 31 Desember pada setiap tahun.

h)    Formulir RL – 2b

Adalah formulir yang berisi laporan morbiditas rawat jalan yang mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan Januari sampai dengan tanggal 31 Desember pada setiap tahun.

i)      Formulir RL – 2a – 1

Adalah formulir yang berisi laporan morbiditas khusus rawat inap yang mencakup keadaan mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 28 atau 29 atau 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan.

j)      Formulir RL – 2b – 1

Adalah formulir yang berisi laporan morbiditas khusus rawat jalan yang mencakup keadaan mulai tanggal 1 sampai dengan atau 29 atau 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan.

k)    Formulir RL – 2c

Adalah formulir yang berisi laporan status imunisasi rawat inap dan sekaligus sebagai lampiran RL – 2a yang mencakup keadaan mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 28 atau 29 atau 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan.

l)      Formulir RL – 3

Adalah formulir yang berisi laporan data dasar rumah sakit pada keadaan tanggal 31 Desember setiap tahunnya.

m)  Formulir RL – 4

Adalah formulir yang berisi laporan ketenagaan pada keadaan tanggal 31 Desember setiap tahunnya.

n)    Formulir RL – 5

Adalah formulir yang berisi laporan peralatan medis dan kesehatan lingkungan pada keadaan tanggal 31 Desember setiap tahunnya.

o)    Formulir RL – 6

Adalah formulir yang berisi laporan infeksi nosokomial pada setiap bulan.

p)    Sensus Harian

Adalah formulir yang berisi rekapan laporan harian tentang data masuk, keluar dan diagnosa utama pasien yang berasal dari unit rawat jalan maupun unit rawat inap.

Laporan Praktik Lapangan Siklus 1

Standar

 

 

BAB I

PENDAHULUAN

  1. A.   Latar Belakang Praktik Lapangan

Praktik lapangan (PL) siklus 1 adalah mata kuliah kerja lapangan yang wajib diikuti oleh mahasiswa RMIK semester 1 sebagai bagian yang tak terpisahkan dengan mata kuliah PSRM 1 yang diperoleh di dalam kelas dan praktikum di Laboratorium RMIK untuk memperoleh pengalaman psikomotorik terhadap kenyataan penyelenggaraan alur dan prosedur rekam medis di RSUD Sunan Kalijaga Demak.

Sebelum Praktik Lapangan diselenggarakan, mahasiswa memperoleh pembekalan di kampus tentang tujuan, materi, metode, jadwal, tempat praktik lapangan dan penilaian terhadap kegiatan dan hasil kegiatan praktik lapangan berdasarkan rencana kerja kelompok dan perorangan yang dibuat oleh mahasiswa.

Pada saat diselenggarakan praktik lapangan mahasiswa memperoleh 2 pembimbing yaitu 1 orang Pembimbing Akademik dan 1 orang Pembimbing Lapangan dari (rumah sakit), yang bertugas memberi bimbingan dan penilaian dalam melakukan pengamatan dan penyusunan laporan.

Mahasiswa didorong untuk bertanggung jawab dalam mengarahkan kemampuan belajarnya sendiri, menganalisa, serta menimbang setiap pengalaman. Sehingga diharapkan mahasiswa dapat mengetahui keadaan nyata penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit dan dapat pula mengetahui perbedaannya dengan teori yang ada.

Pada akhir kegiatan Praktik Lapangan, mahasiswa diwajibkan menyusun laporan dan mempresentasikan hasil dari praktik lapangan tersebut.

  1. B.   Tujuan Praktik Lapangan

1)    Tujuan umum :

Setelah mengikuti proses pembelajaran ini diharapakan mahasiswa dapat memperoleh pengalaman nyata berdasarkan observasi terhadap penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit sehingga dapat menyebutkan perbedaan – perbedaan antara teori dan kenyataan dilapangan.

2)    Tujuan khusus :

Secara khusus, diharapkan setelah selesai kegiatan PL Siklus 1 mahasiswa dapat :

a)    Menjelaskan berbagai jenis formulir rekam medis yang digunakan untuk mencatat data rekam medis disetiap sistem pelayanan rekam medis;

b)    Menjelaskan data yang harus dicatat didalam berbagai formulir rekam medis yang digunakan untuk mencatat data rekam medis disetiap sistem pelayanan rekam medis;

c)    Menjelaskan penggunaan berbagai formulir rekam medis yang digunakan untuk mencatat data rekam medis disetiap sistem pelayanan rekam medis;

d)    Menjelaskan hubungan – hubungan fungsi yang saling menggunakan berbagai formulir rekam medis yang digunakan untuk mencatat data rekam medis disetiap sistem pelayanan rekam medis;

e)    Menggambarkan secara skematis alur proses pelayanan rekam medis disetiap sistem pelayanan rekam medis.

  1. C.   Manfaat Praktik Lapangan

Dalam menjalankan proses dan memperoleh hasil kegiatan PL Siklus 1 sesuai dengan tujuan  di atas, diharapkan dapat memberi manfaat bagi :

a)    Mahasiswa, memperoleh pengalaman nyata tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit sebagai lahan PL.

b)    Program Studi DIII RMIK Fakultas Kesehatan UDINUS, memperoleh masukan perbedaan – perbedaan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit yang dapat digunakan untuk memperkaya teori dan praktik dalam ilmu rekam medis dan informatika kesehatan.

c)    Rumah sakit Sunan Kalijaga Demak, memperoleh masukan perkembangan teori penyelenggaraan rekam medis yang mungkin dapat diterapkan di rumah sakit.

  1. D.   Ruang Lingkup Praktik Lapangan

Ruang Lingkup Praktik Lapangan yang dilakukan oleh mahasiswa DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Siklus -1 / Angkatan XIV / Semester 1 tentang tinjauan terhadap Alur dan prosedur Pelayanan Rekam Medis di RSUD Sunan Kalijaga Demak ini meliputi :

1)    Lingkup Keilmuan

Lingkup keilmuan dalam laporan ini adalah ilmu rekam medis.

2)    Lingkup Materi

Materi dalam laporan ini adalah alur prosedur pengelolaan dan formulir yang digunakan dalam pelayanan rekam medis.

3)    Lingkup Lokasi

Praktek lapangan ini dilaksanakan di RSUD Sunan Kalijaga Demak.

4)    Lingkup Waktu

Praktek Lapangan Siklus – 1 / Angkatan XIV dilaksanakan pada tanggal 23 Januari 2012 sampai dengan 18 Februari 2012.

5)    Lingkup Metode

Dengan menggunakan metode observasi partisipasif yaitu dengan cara pengamatan secara langsung di  RSUD Sunan Kalijaga Demak.

  1. D.   Metode Praktik Lapangan

Untuk mencapai tujuan dan memperoleh manfaat tersebut, diatur dengan tatacara dan prosedur sebagai berikut :

  1. Rencana kerja perorangan dan kelompok mahasiswa harus diketahui dan disetujui terlebih dahulu oleh Pembimbing Akademik dan Pembimbing Lapangan.
  2. Berdasakan rencana kerja tersebut Pembimbing Lapangan mengatur siklus pengamatan mahasiswa disesuaikan dengan kapasitas tampung disetiap sistem pelayanan rekam medis.
  3. Berdasarkan pengaturan tersebut mahasiswa melakukan pengamatan, selajutnya mencatat hasil pengamatan untuk disusun sebagai laporan perorangan dan sebagai draft laporan kelompok.
  4. Pada setiapa akhir siklus pangamatan mahasiswa harus menunjukan laporan tersebut kepada Pembimbing Lapangan untuk memperoleh persetujuan dan penilaian.
  5. Pada akhir semua siklus pelayanan rekam medis, mahasiswa diwajibkan menyusun draft laporan akhir untuk dikonsultasikan kepada Pembimbing Lapangan dan Akademik.
  6. Bila telah dikoreksi, laporan tersebut disusun sebagai laporan akhir PL.
  7. Berdasarkan Laporan Akhir PL tersebut, secara kelompok mahasiswa harus menyajikan dalam diskusi bersama antara mahasiswa, Pembimbing Lapangan dari semua rumah sakit dan Pembimbing Akademik.

 

 

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

  1. A.   Pengertian Rekam Medis

Dalam Permenkes 7490 tahun 1989 disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan Dalam Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik No. 78 tahun 1981 tentang penyelenggaraan Rekam Medis di rumah sakit bahwa Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap.

  1. B.   Manfaat Rekam Medis

1)    Sumber informasi medis dari pasien yang berobat kerumah sakit yang berguna untuk Keperluan pengobatan dan pemeliharaan Kesehatan pasien.

2)    Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya antara dokter dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan.

3)    Bukti tertulis (documentary edvidence) tentang pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain.

4)    Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.

5)    Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit.

6)    Untuk penelitian dan pendidikan.

7)    Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya.

  1. C.   Jenis dan Fungsi – Fungsi Pelayanan Rekam Medis

1)    Fungsi pelayanan rekam medis di TPPRJ :

a)    Pencatat identitas ke formulir rekam medis rawat jalan, data dasar pasien, KIB, KIUP dan buku register pendaftaran pasien rawat jalan

b)    Pemberi dan pencatat No. RM sesuai dengan kebijakan penomoran yang ditetapkan

c)    Penyedia DRM baru untuk pasien baru

d)    Penyedia DRM lama untuk pasien lama melalui bagian filing

e)    Penyimpan dan pengguna KIUP

f)     Pendistribusi DRM untuk pelayanan rawat jalan

g)    Penyedia informasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan.

2)    Fungsi pelayanan rekam medis di Assembling :

a)    Sebagai perakit formulir rekam medis

b)    Peneiiti isi data RM

c)    Pengendali DRM tidak lengkap

d)    Pengendali penggunaan No. RM dan formulir RM

3)    Fungsi pelayanan rekam medis di Koding / Indeksing

a)    Pencatat data dan peneiliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, kode operasi, kode sebab kematian

b)    Mencatat dan menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter

c)    Penyedia informasi nomor – nomor RM yang memiliki jenis penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian yang sama berdasarkan indeks yang bersangkutan untuk berbagai keperluan (Audit medik)

d)    Pembuat laporan  penyakit dan  laporan kematian  berdasarkan indeks penyakit operasi dan sebab kematian

4)    Fungsi pelayanan rekam medis di Analising / Reporting

a)    Sebagai pengumpul dan pengolah data rekam medis sehingga dapat menghasilkan informasi untuk pengambilan keputusan manajemen

b)    Sebagai penganalisis statistik dan data rekam medis

5)    Fungsi pelayanan rekam medis di Filing

a)    Menyimpan DRM

b)    Penyedia DRM untuk berbagai keperluan

c)    Pelindung arsip – arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data RM

d)    Pelindung arsip – arsip DRM terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi

  1. D.   Formulir – formulir Yang Digunakan dalam Pelayanan Rekam Medis :

 

a)    KIB (Kartu Identitas Berobat)

Adalah kartu identitas pasien yang diserahkan kepada pasien untuk digunakan kembali bila datang berobat lagi yang isinya meliputi nomor rekam medis, nama, alamat dan umur pasien.

b)    KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

Adalah kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien yang berisi No. RM, nama, alamat, umur dan identitas lengkap lainnya

c)    Tracer

Adalah kartu yang digunakan untuk petunjuk digunakannya (keluarnya) DRM dari rak filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman DRM ke filing.Kartu ini memuat No. RM, nama, tanggal peminjaman, tujuan penggunaan / peminjaman.

d)    Buku Register

Adalah buku catatan pendaftaran yang berisi identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.

e)    Kartu Kendali

Adalah kartu yang digunakan untuk mengetahui keberadaan DRM yang tidak lengkap yang sedang dilengkapi oleh dokter yang bersangkutan.

f)     Formulir RL – 1

Adalah formulir yang berisi laporan kegiatan rumah sakit yang mencakup kegiatan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30 atau 31 bulan ketiga pada setiap tribulan yang bersangkutan.

g)    Formulir RL – 2a

Adalah formulir yang berisi laporan morbiditas rawat inap yang mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan Januari sampai dengan tanggal 31 Desember pada setiap tahun.

h)    Formulir RL – 2b

Adalah formulir yang berisi laporan morbiditas rawat jalan yang mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan Januari sampai dengan tanggal 31 Desember pada setiap tahun.

i)      Formulir RL – 2a – 1

Adalah formulir yang berisi laporan morbiditas khusus rawat inap yang mencakup keadaan mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 28 atau 29 atau 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan.

j)      Formulir RL – 2b – 1

Adalah formulir yang berisi laporan morbiditas khusus rawat jalan yang mencakup keadaan mulai tanggal 1 sampai dengan atau 29 atau 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan.

k)    Formulir RL – 2c

Adalah formulir yang berisi laporan status imunisasi rawat inap dan sekaligus sebagai lampiran RL – 2a yang mencakup keadaan mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 28 atau 29 atau 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan.

l)      Formulir RL – 3

Adalah formulir yang berisi laporan data dasar rumah sakit pada keadaan tanggal 31 Desember setiap tahunnya.

m)  Formulir RL – 4

Adalah formulir yang berisi laporan ketenagaan pada keadaan tanggal 31 Desember setiap tahunnya.

n)    Formulir RL – 5

Adalah formulir yang berisi laporan peralatan medis dan kesehatan lingkungan pada keadaan tanggal 31 Desember setiap tahunnya.

  • o)    Formulir RL – 6

Adalah formulir yang berisi laporan infeksi nosokomial pada setiap bulan.

p)    Sensus Harian

Adalah formulir yang berisi rekapan laporan harian tentang data masuk, keluar dan diagnosa utama pasien yang berasal dari unit rawat jalan maupun unit rawat inap.

  1. E.    Sistem Pelayanan Rekam Medis
    1. Sistem Pelayanan Rekam Medis di TPPRJ
      1. Pengertian TPPRJ

TPPRJ adalah tempat pendaftaran pasien rawat jalan yang mempunyai tugas pokok menerima pasien yang berobat di rawat jalan dan mencatat pendaftaran pasien (registrasi). Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder DRM, memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di rumah sakit yang bersangkutan.

  1. Alur Prosedur di TPPRJ

Alur prosedur di TPPRJ dibagi menjadi dua yaitu pasien baru dan pasien lama. Pasien lama juga dibedakan menjadi dua yaitu pasien lama bawa KIB dan pasien lama tidak bawa KIB.

Pelayanan kepada pasien baru meliputi :

1)    Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis rawat jalan, KIB, dan KIUP

2)    Petugas menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk dibawa kembali bila datang berobat berikutnya.

3)    Petugas menyimpan KIUP sesuai urutan abjad (alphabet).

4)    Petugas menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan dalam mengarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.

5)    Petugas menyakan apakah membawa surat rujukan atau tidak.

Bila membawa maka :

  1. Tempelkan pada formulir rekam medis rawat jalan.
  2. Baca isinya ditunjukkan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai.

6)    Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai.

7)    Petugas mengirimkan DRM ke potiklinik yang sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi.

Pelayanan kepada pasien lama, meliputi :

1)    Petugas menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.

2)    Bila membawa KIB maka mencatat nama dan nomor rekam medisnya pada tracer untuk dimintakan DRM lama kebagian filing.

3)    Bila tidak membawa KIB, maka petugas menanyakan nama dan alamatnya untuk dicari di KIUP.

4)    Petugas mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP pada tracer untuk dimintakan DRM ke bagian filing.

5)    Petugas mempersilahkan pasien baru untuk membayar di loket pembayaran.

6)    Pelayanan   pasien   asuransi   kesehatan   disesuaikan   dengan peraturan dan prosedur asuransi penangung biaya pelayanan kesehatan.

Formulir – formulir yang digunakan di TPPRJ :

1)    KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), untuk mencatat dan mengindeks identitas pasien.

2)    KIB (Karu Identitas Berobat), untuk untuk mencatat identitas pesien kemudian diserahkan kepada pasien.

3)    Formulir rekam medis untuk pelayanan pasien rawat jalan dalam folder DRM baru untuk mencatat identitas lengkap pasien baru yang mendaftar.

4)    Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, untuk mencatat kegiatan pendaftaran pasien.

5)    Buku catatan penggunaan nomor rekam medis, untuk mencatat penggunaan dan mengontrol nomor rekam medis.

6)    Buku catatan penggunaan formulir rekam medis, untuk mencatat penggunaan dan mengontrol formulir rekam medis.

7)    Tracer, untuk mencatat permintaan DRM lama ke fungsi Filing (sebagai media komunikasi).

8)    Buku ekspedisi untuk mencatat serah terima DRM sebagai bukti serah terima.

  1. Sistem pelayanan rekam medis di TPPRI
    1. Pengertian TPPRI

TPPRI adalah tempat pendaftaran pasien rawat inap yang mempunyai tugas pokok menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat dokter bersama – sama pasien atau keluarga pasien, menentukan kelas perawatan dan bangsal yang dituju serta menjelaskan tarif dan fasilitas yang ada, menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus penyakitnya.

  1. Alur Prosedur di TPPRI

Alur prosedur di TPPRI dibagi menjadi dua yaitu pasien langsung di TPPRI dan tak langsung (berasal dari URJ / UGD).

  1. Penerimaan pasien yang berasal dari URJ / UGD.

a)    Petugas menerima DRM,  KIB,  KIUP, Admission Note dari perawat UGD.

b)    Petugas menambahkan formulir rawat inap yang diterima dari perawat UGD.

c)    Petugas menerangkan dan memberi informasi berdasarkan bangsal tentang kelas perawatan dan tarif perawatan.

d)    Bersama keluarga pasien,  Petugas menegosiasikan  untuk menetapkan kelas perawatan.

e)    Petugas membuatkan surat persetujuan rawat inap untuk diisi oleh keluarga pasien.

f)     Petugas memberi tahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.

g)    Petugas menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis URI.

  1. Penerimaan pasien secara langsung di TPPRI.

Penerimaan pasien secara langsung di TPPRI, semua pasien harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga medis untuk menentukan jenis penyakitnya, dan semua pasien dianggap baru. Oleh karena itu identitas pasien dicatat pada KIB, KIUP, dan buku register pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula identitas pasien dan keluarganya pada formulir rekam medis. Selanjutnya melakukan kegiatan sebagai berikut:

a)    Petugas menjelaskan TT (tempat tidur) dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur.

b)    Petugas menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas -fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga.

c)    Petugas bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruangan dan kelas perawatan yang diinginkan dan tersedianya TT.

d)    Petugas memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.

e)    Petugas menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di URI.

f)     Petugas mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.

g)    Petugas menyimpan KIUP dan selanjutnya diserahkan ke TPPRJ untuk disimpan.

h)    Petugas mencatat dan menyimpan buku Register pendaftaran pasien rawat inap.

i)      Petugas mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat inap.

j)      Petugas mencatat penggunaan  nomor rekam medis pada buku catatan penggunaan nomor rekam medis.

  1. Formulir – formulir yang digunakan di TPPRI :

a)    KIB untuk dicatat dandiserahkan kepada pasien.

b)    KIUP untuk dan diserahkan kepada TPPRJ.

c)    Formulir – formulir rekam medis rawat inap untuk melengkapi formulir rekam medis yang sudah diterima dari rawat jalan atau rawat darurat guna pencatatan hasil perawatan klinis di rawat  inap.

d)    Buku register pendaftaran pasien rawat inap.

e)    Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.

f)     Buku catatan mutasi pasien rawat inap.

g)    Buku laporan kegiatan pasien rawat inap.

  1. Sistem pelayanan rekam medis di Asembling
    1. Pengertian Asembling

Asembling adalah salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok (a) merakit kembali DRM dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan, (b) meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya, (c) meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya, (d) mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatatan data karena isinya tidak lengkap, (e) mengendalikan penggunaan nomor rekam medis, dan (f) mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.

  1. Alur prosedur di Asembling

1)    Terhadap sensus harian yang diterima :

a)    Menerima SHRJ, SHGD, SHRI beserta DRM rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap setiap hari.

b)    Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masing – masing.

c)    Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM.

d)    Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan reporting

2)    Terhadap DRM yang diterima :

a)    Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu melakukan kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis sesuai dengan kasusnya.

b)    Mencatat penelitian dalam formulir

c)    Bila  DRM  telah  legkap  seanjutnya  diserahkan  ke  Koding Indeksing

d)    Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis :

  1. Mengalokasikan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis.
  2. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi dupiikasi dalam penggunaan nomor rekam medis.
  3. Mendistribusikan formulir, catatan  dan laporan rekam medis ke unit-unit yang memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam medis.
  4. Mengendalikan  penggunaan  formulir,  catatan  dan  laporan tersebut dengan menggunakan buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis.
  5. Formulir – formulir yang digunakan di Asembling :

1)    Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan pada halaman depan folder DRM.

2)    Kartu Kendali (KK) untuk :

a)    Pencatatan data rekam medis guna pengandalian DRM tidak lengkap dan pengkodean penyakit, operasi, sebab kematian dan kode dokter.

b)    Mengendalikan DRM yang tidak lengkap yang dikembalikan ke unit pencatat data.

c)    Melacak keberadaan DRM yang sedang dilengkapi.

d)    Menghitung angka IMR.

3)    Buku catatan penggunaan nomor rekam medis

  1. Sistem pelayanan rekam medis di Koding dan Indeksing
    1. Pengertian Koding dan indeksing

Koding Indeksing adaiah suatu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok, (a) mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, (b) mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks operasi atau tindakan medis. Indeks sebab kematian dan indeks dokter sesuai dengan ketentuan mencatat indeks, (c) menyimpan indeks tersebut dengan ketentuan menyimpan indeks, (d) membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas) berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi dan indeks kematian.

  1. Formulir – formulir yang digunakan di Koding dan Indeksing :
  2. Kartu Kendali (KK) untuk memudahkan pencatatan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian kedalam formulir indeks dengan cara mengelompokan setiap jenis penyakit, setiap jenis operasi atau setiap jenis sebab kematian dari KK tersebut.
  3. Indeks penyakit untuk dicatat, disimpan dan disediakan untuk keperluan tertentu.
  4. Indeks operasi untuk dicatat, disimpan dan disediakan untuk keperluan tertentu.
  5. Indeks sebab kematian untuk dicatat, disimpan dan disediakan untuk keperluan tertentu.
  6. Indeks dokter untuk dicatat, disimpan dan disediakan untuk keperluan tertentu.
  1. Sistem pelayanan rekam medis di Filing
    1. Pengertian Filing

Filing adalah suatu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM.

  1. Alur Prosedur di Filing

1)    Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi kode dan fungsi koding indeksing.

2)    Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan metode yang digunakan dan kode warna pada No. RM.

3)    Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak terpakai untuk digunakan sebagai formulir tracer.

4)    Menyediakan DRM yang dibutuhkan setelah menerima tracer.

5)    Mencatat penggunaan DRM pada buku catatanpenggunaan DRM.

6)    Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima DRM pada buku catatan penggunaan DRM.

7)    Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak.

8)    Melakukan retensi DRM.

9)    Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan pemusnahan.

10) Menghitung tingkat kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi DRM perbulan.

11) Menghitung tingkat kehilangan DRM.

  1. Formulir – formulir yang digunakan di Filing :
    1. Tracer yang dapat digunakan untuk :

a)    Petunjuk keberadaan DRM yang diambil dari rak filing dan

b)    Penghitung tingkat penggunaan DRM.

  1. Catatan pengguna DRM untuk bukti serah terima peminjaman DRM dari filing dan sebagai alat kontrol penggunaan tracer.
  2. Folder DRM kosong untuk mengganti folder DRM yang sudah rusak
    1. Sistem pelayanan rekam medis di Analising dan Reporting
      1. Pengertian Analising Reporting

Analising reporting adalah suatu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok : (a) Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian yang dicatat oleh unit pelayanan pencatat data kegiatan rumah sakit, (b) Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah sakit (RL_1), (c) Mengumpulkan dan mengolah data penyakit rawat jalan dan rawat inap sebagai dasar laporan morbiditas (RL_2a & RL_2b), (d) Mengumpulkan dan mengolah data penyakit khusus rawat inap dan status imunisasi sebagai dasar laporan surveiland terpadu (RL _2a.1, RL_2a.2, RL _ 2a.3, RL_2c), (e) Mengumpulkan dan mengolah data dasar rumah sakit (RL_3), (f) Mengumpulkan dan mengolah data keadaan ketenagaan sebagai dasar laporan keadaan ketenagaan (RL_4), (g) Mengumpulkan dan mengolah data peralatan medis dan kegiatan kesehatan lingkungan sebagai dasar laporan peralatan medis dan kesehatan lingkungan (RL_5), (h) Mengumpulkan dan mengolah data infeksi nosokomial untuk laporan kegiatan, pengendalian infeksi nosokomial (RL_6), (i) Mengumpulkan dan mengolah data sebab kematian, sebagai dasar laporan mortalitas.

  1. Alur Prosedur di analising reporting

1)    Menerima sensus harian dari fungsi Assembling.

2)    Meminjam indeks penyakit rawat jalan dan rawat inap dari fungsi K/l untuk penyusunan laporan.

3)    Mengkalkulasi data rekam medis dari laporan – laporan tersebut untuk dianalisis statistiknya.

4)    Membuat laporan-laporan khusus untuk keperluan manajemen rumah sakit

5)    Mengolah data rekam medis untuk analisis statistik rumah sakit.

6)    Menyusun dan menyiapkan laporan – laporan untuk di kirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota, Dinas Kesehatan, Propinsi dan Depkes serta pemilik rumah sakit yang bersangkutan.

  1. Fungsi – fungsi yang berhubungan dengan analising reporting :

1)    Fungsi  Assembling   bertanggung  jawab  terhadap   penerimaan sensus harian dari unit pencatat data untuk diteruskan ke fungsi analising reporting.

2)    Fungsi koding indeksing bertanggung jawab terhadap penyusunan dan penyimpanan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian.

3)    Fungsi rawat inap bertanggung jawab terhadap pencatatan data individual penyakit rawat inap.

4)    Fungsi ketenagaan bertanggung jawab terhadap pencatatan data ketenagaan.

5)    Fungsi Iogistik bertanggung jawab terhadap pencatatan inventaris umum dan peraiatan medis.

  1. Formulir – formulir yang digunakan di Analising dan Reporting
    1. Sensus harian sebagai dasar penyusunan laporan kegiatan rumah sakit.
    2. Formulir RL _ 1         :     Kegiatan rumah sakit.
    3. Formulir RL _ 2a       :     Morbiditas pasien rawat inap.
    4. Formuir RL _ 2b        :     Morbiditas pasien rawat jalan.
    5. Formulir RL _ 2a_1   :     Morbiditas khusus pasien rawat inap.
    6. Formulir RL_ 2b_1    :     Morbiditas khusus pasien rawat jalan.
    7. Formulir RL _ 2c       :     Status imunisasi rawat inap.
      1. Formulir RL_ 2.1       :      Morbiditas individual penyakit pasien rawat inap
      2. Formulir RL   2.2       :   Morbiditas   individual   penyakit   pasien umum obstetrik rawat inap.
      3. Formuir RL _ 2.3     :    Morbiditas individual penyakit pasien bayi lahir rawat inap.
      4. Formulir RL _3          :     Data dasar rumah sakit.
      5. Formulir RL _ 4          :    Ketenagaan rumah sakit.
      6. Formulir RL_ 4a         :    Individual ketenagaan rumah sakit.
      7. Formulir RL _5           :    Peralatan medis dan kesehatan.
      8. Formulir RL _ 6          :    Infeksi nosokomial.
      9. Catatan – Catatan khhusus untuk analisis statistik.
  1. F.    Sistem dan Subsistem Rekam Medis  
  2. Sistem Penamaan

Nama merupakan identitas pribadi yang di berikan oleh orang tuanya pada saat lahir dan akan ia miliki sampai setelah meninggal dunia. Sistem pembesaran nama seseorang di suatu suku bangsa atau marga mempunyai cara dan ciri masing – masing. Sehingga nama itu dapat di panggil dan dapat membedakan antara satu dengan lainnya. Oleh sebab itu penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat penting artinya agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan karena dokumen rekam medis yang telah terisi data rekam medis pasien yang bersangkutan keliru dengan dokumen rekam medis pasien lain. Prinsip utama yang di taati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap, minimal terdiri 2 suku kata, dengan demikian nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :

1)    Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari suku kata atau lebih.

2)    Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang yang bersuami.

3)    Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).

4)    Bagi pasien yang mempunyai keluarga, marga, maka keluarga atau marga didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan rekam medis, diharapkan :

1)    Nama   ditulis   dengan   huruf   cetak   dan   mengikuti   ejaan   yang disempurnakan.

2)    Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap ditambah Ny / Nn dengan statusnya

3)    Penentuan title selalu ditetakkan sesudah nama lengkap pasien.

4)    Perkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

  1. Sistem Penomoran

Sistem penomoran atau dikenai dengan istilah numbering system penting artinya untuk kesinambungan informasi, tujuan memberikan nomor pada dokumen rekam medis adalah mempermudah pencarian kembali dokumen rekam medis yang telah terisi sebagai informasi medis tentang pasien saat pasien datang kembali berobat di sarana pelayanan kesehatan yang sama. Ada 3 sistem pemberian nomor yaitu :

1)    Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System = SNS)

Sistem  penomoran  dimana  setiap  penderita  yang  berkunjung  di rumah sakit seialu mendapat nomor baru. Kelebihannya adalah petugas mudah mengerjakan. Kekurangannya adalah sulit dan membutuhkan waktu yang lama dalam   mencari   DRM,   informasi   pelayanan   klinis   menjadi   tidak berkesinambungan sehingga dapat merugikan pasien.

2)    Pemberian nomor cara unit ( Unit Numbering System = UNS )

Sistem penomoran ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien  yang  datang  berkunjung  mendapatkan  satu  nomor pada pasien pertama kali datang ke rumah sakit, dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya, sehingga DRM pasien hanya tersimpan di dalam satu berkas (folder) di bawah satu nomor. Kelebihannya adalah informasi klinis dapat berkesinambungan. Kekurangannya adalah pendaftaran pasien yang pernah berobat atau pasien lama akan lebih lama di banding cara SNS.

3)    Pemberian nomor cara serf unit (Serial Unit Numbering System = SUNS)

Suatu sistem pemberian nomor dengan menggabungkan sistem serf dan unit.Dimana setiap pasien datang berkunjung di rumah sakit diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru.

Apabila satu berkas rekam medis lama diambil lalu dipindahkan ke tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi pada petunjuk (out guide) yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut dipindahkan. Kelebihannya adalah pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilah pasien baru atau lama karena semua pasien yang datang seolah – olah dianggap sebagai pasien baru. Kekurangannya adalah petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan, dan informasii klinis pada saat pelayanan dilakukan tidak berkesinambungan.

  1. Sistem Penyimpanan

Penyimpanan dokumen rekam medis mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang dan kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. Oleh sebab itu cara penyimpanannya harus diatur sedemikian rupa sehingga terjaga kerahasiaannya dan memperoleh atau mencari kembali untuk disediakan guna pelayanan pasien yang pernah berobat. Di sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan untuk mempermudah pengambilan DRM yaitu dengan menata DRM berdasarkan nomor rekam medis dan ditempatkan pada blok – blok nomor tertentu untuk mempermudah pengambilannya menggunakan kartu petunjuk (tracer) yaitu secarik kertas tebal yang ditulisi nomor RM yang akan diambil tanggal pengambilan, Unit yang meminjam dan orang yang menggunakan.

Ada 2 sistem penyimpanan dalam penyelenggaraan RM yaitu :

  1. Sentralisasi

Sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir – formulir rekam medis milik pasien ke dalam satu kesatuan (folder). DRM rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder (map).

Kelebihan :

a)    Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.

b)    Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.

c)    Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi

d)    Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

e)    Mudah menerapkan system unit record.

Kekurangan :

a)    Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani URJ dan URI.

b)    Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

  1. Desentralisasi

Suatu sistem penyimpanan DRM dengan cara memisahkan milik seorang pasien antara DRM rawat jalan, DRM gawat darurat dan DRM  rawat inap  pada folder tersendiri  atau  ruang  dan  tempat tersendiri. Biasanya DRM pasien rawat jalan disimpan di satu tempat penyimpanan atau poliklinik masing – masing, sedangkan RM pasien gawat darurat dan rawat inap disimpan di unit rekam medis.

Kelebihan :

a)    Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapatkan pelayanan lebih cepat.

b)    Beban kerja yang dilaksanakan lebih ringan.

Kekurangan :

a)    Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis.

b)    Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

c)    Cara sentralisasi lebih baik daripada desentralisasi.

  1. Sistem Penjajaran
  1. Sistem nomor langsung ( Straight Numerical Filling = SNF)

Yaitu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM berdasarkan    urutan    langsung    rekam    medisnya    pada    rak penyimpanan.Misal : setelah nomor 46-50-23, 46-50-24, 46-50-25 dengan demikian sangatlah mudah untuk mengambil 50 buah berkas.

Kelebihan :

a)    Mudah melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut.

Kekurangan :

a)    Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan.

b)    Beberapa orang petugas penyimpanan yang bekerja bersamaan disitu memungkinkan saling menghalangi (berhimpitan) satu sama lainnya secara tidak sengaja.

c)    Terjadinya konsentrasi DRM pada rak penyimpanan untuk nomor besar.

b.   Sistem angka akhir ( Terminal Digit Filing = TDF)

Yaitu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok terakhir. Disini digunakan 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3 yaitu 2 angka pertama adalah tertiary digit (terdekat paling kanan), 2 angka kedua secondary digit (terletak di tengah), 2 angka ketiga adalah primary digit (letak paling kiri).

Contoh : 50-93-26

50 = tertiary digit

93 = secondary digit

26 = primary digit

Kelebihan :

a)    Penambahan jumlah  dokumen   rekam   medis  selalu  tersebar secara merata ke 100 kelompok di rak penyimpanan.

b)    Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak – rak kosong.

c)    Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).

d)    Kekeliruan dalam penyimpanan ( misfile) dapat dicegah.

 

Kekurangan :

a)    Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.

  1. Sistem angka tengah ( Midde Digit Filling = MDF)

Yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok tengah.Dalam hal ini angka yang terletak ditengah -tengah menjadi angka pertama, pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua dan pasangan angka paling kanan menjadi angka ketiga.

Contoh :58-78-96 ; 58-78-97 ; 58-78-98

99-78-97 ; 99-78-98

  1. Sistem Pelaporan

Pelaporan yang merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara tepat, cepat dan akurat yang secara garis besar. Jenis pelaporanrumah sakit dibedakan menjadi 2 kelompok :

  1. Laporan Intern Rumah Sakit

Laporan ini disesuaikan dengan kebutuhan yang ada di rumah sakit.

Jenis laporan tersebut meliputi :

  1. Pasien masuk rumah sakit diklasifikasikan menjadi :
    1. Pasien kebidanan
    2. Bayi lahir di rumah sakit
    3. Bayi kiriman dari luar rumah sakit
    4. Pasien keluar dari rumah sakit diklasifikasikan menjadi :
      1. Pasien kebidanan
      2. Pasien anak
      3. Bayi lahir dari luar rumah sakit
      4. Pasien meninggal di rumah sakit diklasifikasikan menjadi:
        1. Pasien meninggal < 48 jam
        2. Pasien meninggal > 48 jam
        3. NDR
        4. GDR
        5. Lamanya pasien dirawat dilasiftkasikan menjadi:
          1. Pasien kebidanan
          2. Pasien anak
          3. Bayi lahir di rumah sakit
          4. Bayi kiriman dari luar RS
          5. Hari perawatan pasien (HP) diklasifikasikan menjadi:
            1. Pasien kebidanan
            2. Pasien anak
              1. Bayi lahir di rumah sakit
              2. Bayi kiriman dari luar rumah sakit
              3. Presentasi pemakaian tempat tidur (box) diklasifikasikan menjadi:
                1. Pasien kebidanan
                2. Pasien anak
                3. Bayi lahir di RS
                4. Bayi lahir di luar RS
                5. Kegiatan pembedahan dan tindakan medik lain menjadi:
                  1. Operasi besar
                  2. Operasi sedang
                  3. Opersi kecil
                  4. Kegiatan rawat jalan meliputi:
                    1. Laporan pengunjung pasien
                    2. Laporan kunjungan pasien
                    3. Laporan konsultasi
                    4. Laporan kegiatan imunisasi
                    5. Laporan kegiatan pengunjung medis
  1. Laporan Ekstern Rumah Sakit

Laporan ekstern rumah sakit ditujukan kepada Departemen Kesehatan Rl-Kanwil Depkes Dati. Pelaporan ekstern rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan Departemen Kesehatan Rl yang meliputi :

  1. Sensus harian sebagai dasar penyusunan laporan kegiatan rumah sakit.
  2. Formulir RL _ 1                       : Data kegiatan rumah sakit.
  3. Formulir RL _ 2a                     : Data morbiditas pasien rawat inap.
  4. Formuir  RL _ 2b                     : Data morbiditas khusus pasien rawat inap.
  5. Formulir RL _ 2b _1                : Data morbiditas khusus pasien rawat jalan.
  6. Formulir RL _ 2c                     : Data status imunisasi rawat inap.
    1. Formulir RL _ 2.1              : Data morbiditas penyakit pasien umum rawat inap
    2. Formulir RL _ 2.2                     : Data morbiditas individual penyakit pasien   umum obsertik rawat inap
    3. Formuir RL _ 2.3                      :Data morbiditas individual penyakit pasien bayi lahir rawat inap
    4. Formulir RL _ 3                       : Data dasar rumah sakit
    5. Formulir RL _ 4                       : Data ketenagaan rumah sakit
    6. Formulir RL _ 4a                     : Data individual ketenagaan rumah sakit
    7. Formulir RL _ 5                       : Data peralatan medis dan kesehatan
    8. Formulir RL _ 6                       : Data infeksi nosokominal
  1. Saluran pengiriman laporan

Laporan dibuat rangkap 6 (kecuali laporan yang bersifat individual dibuat rangkap dua).

Laporan asli dikirim ke Direktorat Jenderal Van Med bagian informasi RS Departemen Kesehatan, sedang rangkap kedua dan seterusnya dikirim kepada:

  1. Kepala kantor wilayah Departemen Kesehatan Rl
  2. Kepala dinas kesehatan
  3. Direktur rumah sakit
  4. Kepala bagian secretariat

Khusus laporan individual pasien rumah sakit, keadaan ketenagaan rumah sakit dan peralatan rumah sakit (RL_ 2.1, RL_2.2, RL _ 2.3, RL _4a dan RL _ 5) masing – masing dibuat rangkap.Rangkap pertama dikirim ke Direktorat Jendral Yan Med, sedangkan tembusan untuk arsip rumah sakit.

  1. Sistem Retensi dan Pemusnahan
    1. Sistem Retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan antara DRM yang masih aktif dengan DRM yang dinyatakan non aktif atau inaktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan DRM dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas filing secara periodik. Dokumen rekam medis yang telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari DRM aktif dengan cara mengurutkan sesuai urutan tanggal terakhir berobat.
    2. Pengabadian dan pemusnahan rekam medis

Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari DRM in aktif.Tim pemusnah rekam medis kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya dan memusnahkan formulir yang sudah tidak ada nilai gunanya.

Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat langsung membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit.

 

BAB III

HASIL PENGAMATAN

 

  1. A.   Gambaran Umum Rumah Sakit

 

  1. Sejarah Singkat RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak

RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak terletak di Jl. Sultan Fatah Nomor 669/50 Demak seluas + 4 hektar.RSUD Sunan Kalijaga berada di Kota Demak dan juga berada di jalur utama pantai utara Jawa Tengah.RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak pada awalnya didirikan oleh Pemerintah Belanda tahun 1938 yang lokasinya di sekolahan Ongko Loro (saat ini masih digunakan sebagai gedung pertemuan rumah sakit dan ruang Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit).Kepala Rumah Sakit Demak yang pertama di jabat oleh dokter Sastro berdasarkan Surat Keputusan Departemen Van Gezondheid Semarang.

Penentuan hari Jadi 1 Juni 1949 didasarkan pada di temukan adanya bukti surat keputusan dari salah satu pegawai balai kesehatan/ rumah sakit yang di keluarkan oleh jawatan kesehatan semarang dimana pertama kali menyebutkan Rumah Sakit Umum Daerah tingkat II Kab Demak. Penetuan 1 Juni 1949 berdasarkan penelitian yang di lakukan oleh Tim Pencari Fakta pada tahun 1999 dengan anggota Tim Sbb :

Penasehat             : dr Hestu waluyo, M. Kes ( waktu Itu Direktur)

Ketua                     : Drs. H . Abdullah Syifak

Sekretaris              : Sukardjo, SKM,M.Kes

Bendahara            : Sunarko, BE

Anggota     : Rosikun, Suratman, Isbandiyah

Tim Juga telah melakukan pelacakan samapai ke Surabaya di kediaman dr Ong Sun Jtie di jl embong kemiri, ke Perpustakaan Wilayah di Semarang, dan melakukan wawancara kepada mantan pegawai yang masih hidup.

Perubahan status Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak sejak tahun 1938 hingga tahun 2008 adalah sebagai berikut :

Tahun 1938 – 1949

Tahun 1949 – 1979

Tahun 1979 – 1993

Tahun1993 – 2009

Pada tahun1993 – 2009 :

  1. Balai Kesehatan.

Status Rumah Sakit Umum Kabupaten.

  1. Status Rumah Sakit Umum Demak Daerah Tingkat II Demak kelas D

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 51/Menkes/SK/ II/1979 tentang Rumah Sakit Umum Kelas D untuk Pemda Tingkat II.

  1. Status Rumah Sakit Umum Daerah tingkat II Demak kelas C

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 204/Menkes/SK/II/1993 tanggal 26 Pebruari 1993 tentang Persetujuan Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Demak milik Pemda Tk II Demak.

  1. Pada tahun 1997, dalam rangka mendukung slogan “Demak Beramal“, H.DJOKO WIDJI SUWITO, SIP sebagai Bupati Demak telah menerbitkan Surat Keputusan Nomor 445.1/1.500 / 1997 tanggal 12 Nopember 1997 tentang Penetapan Nama RSU Kabupaten dati II Demak dengan nama “RSUD Bhakti Karya Husada“.
  2. Selanjutnya, karena dipandang nama ”Bhakti Karya Husada” di pandang belum sesuai dengan ciri khas Daerah Kabupaten Demak, guna menumbuhkan kebanggaan masyarakat di daerah tersebut oleh Bupati Endang Setyaningdyah pada tahun 2002 di ganti dengan nama ”Rumah Sakit Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak” yang sekarang diperkuat dengan Perda Nomor 7 tahun 2008, maka berubah menjadi RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak.

Direktur RSUD Sunan Kalijaga Demak dan masa kepemimpinannya :

Tahun 1938 – 1949 : dr. Sastro

Tahun 1949 – 1955 : dr. Kopi

Tahun 1956 – 1964 : dr. Bastra

Tahun 1965 – 1974 : dr. Ong Sun Tji

Tahun 1974 – 1976 : dr. Hendro Said

Tahun 1976 – 1978 : dr. Sapto

Tahun 1979 – 1990 : dr. Unggul Handoko

Tahun 1990 – 1994 : dr. H. Winarno Waspodo

Tahun 1994 – 2006 : dr. H. Hestu Waluyo, M Kes

Tahun 2006 – 2009 : dr. H. M. Singgih Setyono, MMR

Tahun 2009 – 2010 (21 – 07 – 2010) : dr. Wahyu Hidayat, Sp. KK

22 Juli 2010 : dr. H. Singgih Setyono,MMR

  1. Visi RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak

Menjadi Rumah Sakit pilihan utama masyarakat wilayah utara Jawa Tengah.

  1. Misi RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak
  2. Mengutamakan kepuasan pelanggan sesuai standar pelayanan rumah sakit.
  3. Mengembangkan pelayanan trauma center dan rumah sakit jemput pasien.
  4. Mengembangkan sumber daya manusia berkelanjutan.
  5. Menciptakan suasana dan lingkungan rumah sakit yang aman dan nyaman.
  6. Menjalin kerja sama antar mitra kerja.
  1. Motto RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak

“Senyum untuk kesembuhan anda”.

 

  1. Janji Layanan RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak

Melayani dengan hati, cepat, tepat, dan berkualitas.

  1. Jenis Pelayanan RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak

1. Instalasi Rawat Jalan

  1. Poliklinik Umum
  2. Poliklinik DOTS
  3. Poliklinik Gigi
  4. Poliklinik Spesialis :
  5. Penyakit Dalam
  6. Kesehatan Anak
  7. Kebidanan dan Penyakit Kandungan
  8. Bedah
  9. Syaraf
  10. Mata
  11. Telinga, Hidung, Tenggorokan
  12. Penyakit Kulit dan Kelamin
  13. Kesehatan Jiwa
  14. Rehabilitasi Medik

2. Instalasi Rawat Jalan praktek dokter spesialis (POLIKLINIK VIP A)

  1. Dr.H.Imam Sanjoto,Sp.B  ( spesialis bedah )
  2. Dr.Sugono,M.Si.Med.,SpOG (spesialis kebidanan & penyakit kandungan)
  3. Dr.Gunawan Kuswondo Sp.OG (spesialis kebidanan & penyakit kandungan)
  4. Dr.H.Mulyoto Adhi,sp.B (spesialis bedah)
  5. Dr.Samsul Hadi,Sp.PD (spesialis penyakit dalam)
  6. Dr.Deby Armawati,SpM (spesialis mata)

3. Instalasi Rawat Inap

  1. Ruang VVIP (proses pembangunan)
  2. Ruang VIP (Wijaya Kusuma)
  3. Ruang Penyakit Dalam (Mawar)
  4. Ruang Anak (Dahlia)
  5. Ruang Bedah (Kenanga)
  6. Ruang Bersalin (Melati)
  7. Ruang THT, Penyakit Mata, Penyakit Syaraf (Sokka)
  8. Ruang Khusus Pasien Jamkesmas & Jamkesda (Cempaka)

4. Instalasi Gawat Darurat

  1. Pengembangan Trauma Centre
  2. Pengembangan rumah sakit jemput pasien
  3. One Day Care

5. Instalasi Radiologi

  1. Pemeriksaan Kontras dan Non Kontras
  2. USG Konfensional dan non Konfensional
  3. Pemeriksaan EKG dan EEG.

6. Instalasi Laboratorium

  1. Kimia klinik
  2. Hematologi klinik

7. Instalasi Farmasi

8. Instalasi Gizi

  1. Konsultasi Gizi

9. Instalasi Intensif Care Unit

10. Instalasi Bedah Sentral

11. Instalasi Pemulasaraan Jenazah

12. Instalasi Pemeliharaan Sarana

  1. Pelayanan Penunjang RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak
  1. EKG adalah alat untuk mengetahui fungsi jantung, riwayat serangan jantung.
  2. EEG adalah alat untuk merekam kegiatan otak dengan pemetaan gelombang otak.
  1. Pelayanan Laboraturium (24 jam) meliputi :
    1. Hematologi
    2. Kimia Klinik
    3. Bakteriologi
    4. Serologi
    5. Urinalisa
    6. Narkoba
    7. Tes HIV
    8. Pelayanan Radiologi (24 jam) meliputi :
      1. Radiologi
      2. USG
      3. Mobile X ray
      4. Pelayanan Farmasi

Pelayanan Farmasi memberikan layanan untuk pembelian obat-obatan, baik obat generic maupun obat paten dan alat kesehatan, bahan habis pakai.

  1. Pelayanan Gizi meliputi :
    1. Memberikan konsultasi gizi rawat jalan dan rawat inap.
    2. Penyelenggaraan makan pasien
    3. Rehabilitasi Medik/Fisioterapi
      1. Konsultasi dokter spesialis Rehabilitasi Medik.
      2. Pelayanan Fisioterapi.
  1. Pelayanan Kesehatan Penunjang RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak
  1. Rumah Sakit Rujukan Flu Burung di Kabupaten Demak
  2. Pelayanan Mobil Ambulance dan Jenazah
  3. Pelayanan Mediko Legal.
  4. Pelayanan Visum et repertum
  5. Pelayanan Home Care / Home Visit
  6. Pelayanan Sosial / Bhakti Sosial kemasyarakatan
  7. Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
  8. PKBRS ( Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit )
  9. MOW ( Medis Operatif Wanita ) pasang dan lepas norplant.
  10. Pemeriksaan Kesehatan/Medical Chek Up (CPNS, PNS, Caleg, dll).
  1. B.   Gambaran Umum Pelayanan Rekam Medis Di Rumah Sakit

Struktur Organisasi Unit Rekam Medis (URM) RSUD Sunan Kalijaga Demak :

  1. Direktur : dr. H. Singgih Setyono,MMR

2.Ketua bidang pemasaran & Rekam Medis : Nani Amrin, SKM, M Kes

3.Kasi Pemasaran : Mujtahid ,S.Kep, Ners

  1. Kasi Rekam Medis : Nurkhayati, S.H
    1. Verifikasi Jamkesda : Suciani, Amd. PK
    2. Asembling : Afid Kurniawan, Amd. PK, Haryati, Sutijah
    3. Koding/Indeksing : Ika Kurniasari, Amd. PK
    4. Koding Jamkesmas : Sri Utami, Amd. PK
    5. Analising/Reporting : Sri Eko Rina Purwati, Amd. PK
    6. Filing : Sunarto Alias Sahadi
    7. Visum dan Asuransi lainnya : Kiswan

Tugas Pokok dan Fungsi dari Unit Rekam Medis RSUD Sunan Kalijaga Demak :

  1. Tugas pokok dan fungsi Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medis

Merencanakan, memimpin, mengawasi, mengkoordinasi, serta mengevaluasi kegiatan dibidang pemasaran dan rekam medis dalam rangka mencapai visi dan misi Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak.

Berfungsi sebagai penanggung jawab terhadap semua kegiatan dibidang rekam medis dan pemasaran rumah sakit.

  1. Tugas pokok dan fungsi Kepala Seksi Rekam Medis

Merencanakan, memimpin, mengawasi, mengkoordinasi, serta mengevaluasi kegiatan dibidang pemasaran dan rekam medis dalam rangka mencapai visi dan misi Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak.

Berfungsi sebagai penanggung jawab instalasi rekam medis di atas kepala instalasi rekam medis.

  1. Tugas pokok dan fungsi Koding Indeksing

Melaksanakan fungsi koding indeksing agar pelaksanaan pelaporan data kesakitan dan laporan tindakan operasi dapat dilaksanakan secara tepat berdasarkan indeks yang telah dibuat.

Berfungsi sebagai :

1)    Penulis kode penyakit berdasarkan kode ICD-X dari diagnosa yang ditulis dokter pada ringkasan masuk keluar.

2)    Penulis kode tindakan atau operasi berdasarkan ICD-9 CM pada ringkasan masuk dan keluar.

3)    Membuat indeks penyakit, indeks dokter, indeks sebab kematian pada kartu indeks.

  1. Tugas pokok dan fungsi Filing

Menjaga kerahasiaan informasi rekam medis pasien, menjamin keamanannya, dan kondisi fisik dokumen rekam medis sehingga tidak mudah rusak.

Berfungsi sebagai :

1)    Penanggung jawab dalam menyimpan dokumen rekam medis dan menjaga kerahasiaannya.

2)    Melayani proses peminjaman dokumen rekam medis.

3)    Menyediakan dokumen rekam medis pasien untuk kepentingan di rawat jalan maupun rawat inap.

4)    Melakukan retensi dokumen rekam medis yang telah in-aktif.

5)    Merawat dan menjaga kondisi fisik dokumen rekam medis dan mengganti sampul yang hampir rusak agar tetap layak pakai.

  1. Tugas pokok dan fungsi Asembling

Melaksanakan fungsi asembling di instalasi rekam medis sehingga membantu proses pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak agar pelaksanaanya dapat berjalan sesuai yang diharapkan.

Berfungsi dalam meneliti kelengkapan isi catatan pada dokumen rekam medis dan merakit kembali dokumen rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang dari perawatan dan telah dikembalikan ke instalasi rekam medis serta menyediakan formulir-formulir rekam medis dan nomor rekam medis baru.

  1. Tugas pokok dan fungsi Visum dan Verifikasi lainnya

Supaya pelaksanaan administrasi kesehatan dapat berjalan lancer dan informasi medis pasien yang dikeluarkan guna kepentingan pasien dapat dikendalikan dan terjamin kerahasiaannya dari pihak yang tidak berwenang.

Berfungsi sebagai :

1)    Penyediaan data dan pengeluara informasi atas visum et repertum

2)    Penyediaan dan pengeluaran informasi atas jasa raharja dan asuransi lainnya

3)    Pengeluaran informasi kepada yang berhak atas diagnose pasien

  1. Tugas pokok dan fungsi Verifikasi Jamkesda :

Meneliti kelengkapan persyaratan pasien pengguna jamkesda sebagai verifikator dengan memberikan informasi bagi berkas yang telah memenuhi,sehingga proses klaim jamkesda dapat terlaksana dengan baik sesuai peraturan dan persyaratan yang telah ditentukan

Berfungsi sebagai :

1)    Meneliti kelengkapan berkas jamkesda sesuai persyaratan

2)    Memberikan rekomendasi bagi pengguna jamkesda dengan persyaratan berkas yang telah lengkap.

  1. Tugas pokok dan fungsi Verifikasi Jamkesmas :

Meneliti kelengkapan persyaratan pasien pengguna jamkesmas sebagai verifikator dengan memberikan informasi bagi berkas yang telah memenuhi, sehingga proses klaim jamkesmas dapat terlaksana dengan baik sesuai peraturan dan persyaratan yang telah ditentukan.

Berfungsi sebagai :

1)    Meneliti kelengkapan berkas jamkesmas sesuai persyaratan

2)    Memberikan rekomendasi bagi pengguna jamkesmas dengan persyaratan berkas yang telah lengkap.

  1. C.   Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis
  2. Bagian TPPRJ

Berikut jenis formulir yang digunakan pada pelayanan TPPRJ di RSUD Sunan Kalijaga Demak :

a)    KIB (Kartu Identitas Berobat)

Adalah kartu identitas pasien yang diserahkan kepada pasien untuk digunakan kembali bila datang berobat lagi yang isinya meliputi nomor rekam medis, nama, alamat dan umur pasien.

b)    KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

Adalah kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien yang berisi No. RM, nama, alamat, umur dan identitas lengkap lainnya.

c)    Buku Register

Adalah buku catatan pendaftaran yang berisi identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.

d)    Buku Ekspedisi

Adalah buku yang digunakan untuk serah terima DRM agar jelas siapa yang menerimanya.

Proses pendaftaran pasien Rawat Jalan di RSUD Sunan Kalijaga Demak sudah menggunakan sistem  komputerisasi.

Untuk pasien baru, identitas pasien ditulis pada KIB dan di input  ke komputer, sehingga tidak menggunakan KIUP lagi. Pada pasien yang melalui jalur umum, langsung membayar biaya pendaftaran ke kasir, lalu menunggu di ruang tunggu poliklinik. Tetapi untuk pasien yang melalui jalur jaminan kesehatan, maka harus melengkapi persyaratan dahulu, kemudian baru mendaftar di loket khusus jaminan.

Petugas membuatkan DRM baru, kemudian dikirimkan DRM tersebut ke masing-masing poliklinik yang hendak dituju pasien.

Untuk pasien lama baik melalui jalur pendaftaran umum ataupun asuransi / jaminan kesehatan jika membawa KIB petugas mencari DRM yang sesuai dengan nomor RM di filing rawat jalan. Barulah petugas melakukan registrasi untuk segera diberikan ke masing – masing poliklinik untuk dilakukan pemeriksaan oleh dokter.

Pada bagian loket ini terdapat berbagai macam jenis pelayanan, yaitu sebagai berikut :

  1. Poliklinik Umum

b)   Poliklinik DOTS

c)   Poliklinik Gigi

d)   Poliklinik Spesialis :

  1. Penyakit Dalam
  2. Kesehatan Anak
  3. Kebidanan dan Penyakit Kandungan
  4. Bedah
  5. Syaraf
  6. Mata
  7. Telinga, Hidung, Tenggorokan
  8. Penyakit Kulit dan Kelamin
  9. Kesehatan Jiwa

10.Rehabilitasi Medik

Sedangkan pada TPPRJ poliklinik VIP lantai 3, proses pendaftaran pasien masih manual. Pada poiklinik ini juga tidak menerima jaminan kesehatan,jadi termasuk jalur umum. Bagi pasien baru, petugas mengisi KIUP sesuai identitas pasien dan KIUP disimpan secara urut.

Bagi pasien lama, ditanya no. RM nya kemudian dicari dokumennya di filing. Lalu DRM diantar ke masing – masing poliklinik yang dituju.

Berikut polikliniknya :

  1. Spesialis kandungan
  2. Spesialis bedah
  3. Spesialis mata
  4. Spesialis penyakit dalam

Sistem penamaan saat mengisi KIB menggunakan huruf kapital di depan. Dan diberikan akhiran Ny untuk nyonya, Tn untuk Tuan, An untuk Anak.

Sistem penomoran pada bagian TPPRJ menggunakan Unit Numbering System (UNS). Sehingga, satu nomor akan dimiliki oleh satu pasien saja.

  1. Di bagian TPPRI dan IGD

Berikut jenis formulir yang digunakan pada pelayanan TPPRI dan TPPGD di RSUD Sunan Kalijaga Demak :

a)    KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

Adalah kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien yang berisi No. RM, nama, alamat, umur dan identitas lengkap lainnya

b)    Buku Register

Adalah buku catatan pendaftaran yang berisi identitas pasien sebagai catatan pendaftaran

c)    Sensus Harian

Adalah formulir yang berisi rekapan laporan harian tentang data masuk, keluar dan diagnosa utama pasien yang berasal dari unit rawat jalan maupun unit rawat inap.

Proses pendaftaran pasien Rawat Inap di RSUD Sunan Kalijaga Demak sudah menggunakan sistem  komputerisasi.

Untuk pasien baru, dapat melalui dua loket pendaftaran yaitu melalui poliklinik biasa dan IGD. Untuk sistem pendaftaran yang dilakukan oleh pasien dari poliklinik biasa harus menggunakan Admission note (surat rawat inap), yang kemudian di serahkan ke bangsal yang bersangkutan. Bila melalui IGD pasien secara langsung telah melalui pemeriksaan oleh dokter dan dapat langsung di rawat inap. Setelah diperiksa, dokter baru menentukan pasien akan di rawat inap atau tidak, bila iya petugas menelpon bangsal yang bersangkutan untuk mengetahui ada bangsal yang kosong atau tidak.

Diloket TPPGD ini tidak menggunakan KIB, melainkan menggunakan KIUP sebagai pengganti KIB.

Di TPPRI sistem penomorannya menggunakan sistem penomoran UNS (Unit Numbering Sistem) sedangkan di TPPGD sistem penomorannya menggunakan sistem SNS (Serial Numbering Sistem).

Meskipun TPPRI dan TPPGD di RSUD Sunan Kalijaga Demak ini terdapat dalam satu tempat yang sama, namun tetap memiliki tugas dan fungsi yang berbeda.

Untuk dokumen rekam medis yang berasal dari TPPGD disimpan di filing rawat jalan, sedangkan untuk dokumen yang berasal dari TPPRI disimpan di filing rawat inap.

  1. Di Bagian Assembling

Berikut jenis formulir yang digunakan pada pelayanan Asembling di RSUD Sunan Kalijaga Demak :

a)    Kartu Kendali

Adalah kartu yang digunakan untuk mengetahui keberadaan DRM yang tidak lengkap yang sedang dilengkapi oleh dokter yang bersangkutan.

b)    Sensus Harian Rawat Jalan, Gawat Darurat, Rawat Inap, Laboratorium, Radiologi.

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak dokumen rekam medis baru untuk pasien rawat inap dan unit gawat darurat disusun di IGD bukan di Assembling. Petugas assembling hanya meneliti kembali susunan DRM yang telah diisi oleh dokter dan membenarkan urutannya, kemudian meneliti ketidaklengkapan formulir dalam DRM dan ditulis ketidaklengkapannya di kartu kendali.

Pada praktiknya , di bagian assembling ini masih ada beberapa hal yang tidak sesuai dengan teori, misalnya terdapat ketidaklengkapan di formulirnya ataupun pada catatan – catatan yang ada didalam formulir rekam medis.

Apabila terdapat DRM yang tidak lengkap maka DRM dikembalikan ke bangsal (unit pencatat data) agar dilengkapi, dengan jangka waktu 2 x 24 jam. Setelah DRM kembali ke asembling, dokumen di cek kembali oleh petugas, apabila masih belum lengkap maka di catat IMR-nya dan dikembalikan untuk dilengkapi, apabila dalam waktu 14 hari belum juga lengkap maka dicatat DMR-nya.

  1. Di Bagian Koding / Indeksing

Berikut jenis formulir yang digunakan pada pelayanan Koding / Indeksing di RSUD Sunan Kalijaga Demak :

a)    Indeks penyakit untuk dicatat, disimpan dan disediakan untuk keperluan tertentu.

b)    Indeks sebab kematian untuk dicatat, disimpan dan disediakan untuk keperluan tertentu.

DRM yang berasal dari asembling oleh petugas koding/indeksing dilihat diagnosa utamanya, komplikasi, dan diagnosa lainnya. Kemudian dicari kode diagnosa penyakitnya pada buku ICD 10 vol.3. setelah itu petugas mengkode tindakan/operasi dengan menggunakan ICD 9 CM.

Keterangan : Kode pada ICD 9 CM berupa angka, sedangkan pada ICD 10 berupa abjad.

Setelah pengkodean selesai, kode – kode tersebut diklasifikasikan sesuai abjad dan dicatat di kartu indeks penyakit dan indeks kematian.

  1. Analising / Reporting

Berikut jenis formulir yang digunakan pada pelayanan Analising / Reporting di RSUD Sunan Kalijaga Demak :

a)    Formulir RL – 1

Adalah formulir yang berisi laporan kegiatan rumah sakit yang mencakup kegiatan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30 atau 31 bulan ketiga pada setiap tribulan yang bersangkutan.

b)    Formulir RL – 2a

Adalah formulir yang berisi laporan morbiditas rawat inap yang mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan Januari sampai dengan tanggal 31 Desember pada setiap tahun.

c)    Formulir RL – 3

Adalah formulir yang berisi laporan data dasar rumah sakit pada keadaan tanggal 31 Desember setiap tahunnya.

d)    Formulir RL – 4

Adalah formulir yang berisi laporan ketenagaan pada keadaan tanggal 31 Desember setiap tahunnya.

e)    Formulir RL – 5

Adalah formulir yang berisi laporan peralatan medis dan kesehatan lingkungan pada keadaan tanggal 31 Desember setiap tahunnya.

f)     Formulir RL – 6

Adalah formulir yang berisi laporan infeksi nosokomial pada setiap bulan.

Menerima sensus harian dari asembling yang berasal dari Rawat Jalan, Rawat Inap, gawat Darurat, laboratorium, radiologi.

Merekapitulasi sensus harian kedalam rekapitulasi harian, bulanan dan tribulanan. Membuat laporan RL 1, RL 2, RL 3, RL 4, RL 5, RL 6.

  1. Filing

Berikut jenis formulir yang digunakan pada pelayanan Filing di RSUD Sunan Kalijaga Demak :

a)    Tracer

Adalah kartu yang digunakan untuk petunjuk digunakannya (keluarnya) DRM dari rak filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman DRM ke filing. Kartu ini memuat No. RM, nama, tanggal peminjaman, tujuan penggunaan / peminjaman.

Terdapat 3 Filing di RSUD Sunan Kalijaga Demak ini. 1 filing khusus untuk   rawat inap, dan 2 filing untuk rawat jalan. Untuk filing rawat jalan berada di dekat loket TPPRJ, sedangkan filing rawat inap berada di dekat ruang rekam medis. Pada filing rawat jalan dokumen berasal dari TPPRJ, dan TPPGD, sedangkan filing rawat inap hanya berasal dari TPPRI.

Pada filing rawat jalan RSUD Sunan Kalijaga Demak ini tidak menggunakan AC namun menggunakan kipas angin, sedangkan pada filing rawat inap sudah menggunakan AC. Kondisi ruangan filing di RSUD Sunan Kalijaga Demak ini juga kurang luas, ditambah dengan dokumen – dokumen rekam medis yang sudah masuk non aktif yang tidak dipisah di ruangan yang berbeda sehingga ruangannya menjadi pengap.

Sistem Penjajaran yang di gunakan di filing rawat jalan RSUD Sunan Kilijaga Demak adalah dengan metode nomor akhir atau TDF (Terminal Digit Filing) dengan mensejajarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok terakhir. Begitu juga dengan filing di rawat inap yang menggunakan sistem penjajaran TDF.

Sistem Penyimpanan yang digunakan di filing rawat jalan yaitu Desentralisasi dengan cara memisahkan dokumen rekam medis atas nama seorang pasien antara dokumen rawat jalan, dokumen gawat darurat.

Berikut beberapa hal yang ditemukan :

1)    Tidak menggunakan tracer/pembatas lain yang menandakan dokumen tersebut sedang tidak ada / sedang di pinjam.

2)    Tidak digunakannya kode warna alat bantu dalam mencari dokumen dan untuk mengurangi terjadinya misfield.

3)    Belum melakukan retensi sehingga ruangan filing terlihat penuh dan kurang rapi.

BAB IV

PEMBAHASAN

 

Alur prosedur rekam medis di RSUD Sunan Kalijaga Demak secara keseluruhan dengan teori yang kami terima, terdapat beberapa hal yang berbeda diantaranya yaitu :

  1. 1.    Pelayanan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan (TPPRJ)

Berikut adalah beberapa hal yang kurang sesuai dengan teori :

Tidak lagi menggunakan KIUP hal ini dikarenakan sistem yang digunakan sudah menggunakan komputerisasi, sehingga semua data langsung di input dan disimpan di komputer.

Untuk KIB di loket TPPRJ paviliun, pasien diberikan 2 KIUP karena memang tidak disediakan KIB di loket tersebut.

Seharusnya KIB disediakan di loket ini karena KIB digunakan sebagai tanda kalau pasien tersebut pernah berobat di RSUD Sunan Kalijaga Demak, jadi apabila tidak menggunakan KIB petugas akan mengalami kesusahan dalam mencari DRM nya.

  1. 2.    Pelayanan di Tempat Pendaftaran Rawat Inap (TPPRI) dan Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)

 

Beberapa hal yang kurang sesuai dengan teori:

  1. Pendaftaran pasien baik rawat inap, maupun IGD masih menggunakan satu tempat pendaftaran yang sama.

Padahal menurut teori tempat pendaftaran itu seharusnya terpisah supaya pelayanannya lebih maksimal dan petugas tidak merasa kesulitan dalam proses pelayanannya.

  1. Tidak digunakannya KIB

Alasannya karena kehabisan dan tidak segera dibuatkan kembali. Sehingga untuk berobat kembali pasien diberikan 2 KIUP, 1 untuk kontrol 1 untuk disimpan di rumah sakit.

Padahal fungsi KIB sebagai kartu yang dipakai saat berobat kembali sangatlah penting, karena akan memudahkan dalam pencarian DRM nya, sehingga mempersingkat waktu pelayanan.

  1. Tempat perakitan formulir RM yang baru dilakukan di TPPRI dan TPPGD

Seharusnya perakitan dokumen rekam medis dirakit di asembling, tapi di RSUD ini DRM baru dirakit di IGD, sehingga tugas di IGD menjadi bertambah.

  1. Bagi pasien lama yang tidak membawa KIB diberikan no. rekam medis, KIB, dan KIUP baru.

Alasannya karena agar lebih cepat pelayanannya.

Seharusnya untuk pasien lama yang berobat dicarikan kembai DRM nya dan tidak diberikan no. RM baru, karena akan menyebabkan adanya 1 orang yang memiliki beberapa no. RM di RS tersebut, dan juga menyebabkan informasi kesehatan yang tidak berkesinambungan bagi pasien yang bersangkutan.

  1. 3.    Pelayanan di Asembling

Pada pelayanan asembling RSUD Sunan Kalijaga Demak yang di lakukan petugas adalah merakit dokumen rekam medis baru dan merakit kembali formulir rekam medis yang berasal dari rawat inap sesuai dengan urutannya.

Untuk dokumen rekam medis yang tidak lengkap maka digunakan Kartu Kendali untuk mencatat ketidaklengkapan dokumen tersebut, lalu dikembalikan ke unit pencatat data. Dokumen yang dikembalikan tersebut harus dikembalikan 2×24 jam setelah pengembalian DRM. Apabila dalam waktu tersebut dokumen tidak kembali maka dokumen akan diambil paksa untuk kemudian disimpan di Filing.

Penghitungan DRM yang tidak lengkap (IMR/ incomplete medical record) di RSUD Sunan Kalijaga Demak ini dilaksanakan setiap hari,tapi pelaporannya dilaksanakan 3 bulan sekali.

  1. 4.    Pelayanan di Koding Indeksing

Pada bagian koding/indeksing di RSUD Sunan Kalijaga Demak sudah sesuai dengan teori. Namun kartu indeks yang digunakan di RSUD ini hanya kartu indeks penyakit dan indeks kematian. Untuk Indeks Operasi sudah dilakukan koding indeksing namun tidak dimasukkan ke dalam kartu Indeks Operasi melainkan langsung di indeks di komputer. Sedangkan untuk indeks dokter tidak digunakan di RSUD ini.

  1. 5.    Pelayanan di Filing

Sistem penjajaran dan penyimpanan yang digunakan di RSUD Sunan Kalijaga Demak sudah sesuai dengan teori yang ada. Bedanya, jika menurut teori tracer digunakan sebagai pembatas/penanda keluar masuknya DRM, namun tracer ini tidak digunakan kembali dalam pengambilan dokumen. Alasan mengapa tracer tidak digunakan lagi adalah karena ada kendala kurangnya petugas filing, maka petugas yang ada merasa kesulitan dalam penggunaan tracer dan merasa hal itu tidak efisisen.

Padahal penggunaan tracer di filing sangat penting untuk melacak keberadaan DRM, dan untuk mempermudah petugas mengembalikan DRM setelah dipinjam.

Jika tidak menggunakan tracer petugas akan merasa kesulitan dalam mengetahui dokumen mana yang sedang dipinjam, dan petugas tidak akan tahu jika terjadi misfileld.

Penggunaan kode warna juga seharusnya dipakai di filing untuk memudahkan petugas dalam melacak dokumen agar tidak terjadi misfileld.

Kegiatan retensi yang berarti memisahkan dokumen rekam medis yang masih aktif dari dokumen rekam medis non aktif juga sebaiknya dilakukan guna mengurangi beban penyimpanan dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Jangka waktu untuk melakukan retensi adalah dengan menetapkan dokumen yang sudah non aktif, dihitung minimal 5 tahun dari sejak tanggal terakhir berobat.

Untuk ruang filing di RSUD ini  seharusnya diberi AC khususnya untuk ruang filing rawat jalan yang belum diberi AC. Ruangannya juga seharusnya dipisah dari ruang filing untuk dokumen rekam medis yang masih aktif dan in aktif supaya ruangannya tidak pengap. Tidak lupa agar selalu menjaga kebersihan di ruang filing dari debu, ataupun benda lain yang bisa merusak dokumen RM, supaya dokumen rekam medis terhindar dari bahaya ngengat, kecoa, dll.

BAB V

PENUTUP

 

KESIMPULAN

  1. Pada bagian pendaftaran Rumah Sakit Umum Sunan Kalijaga Demak di TPPRJ, TPPGD, dan TPPRI, formulirnya sudah tersedia. Hanya saja ada beberapa formulir yang tidak ada, antara lain :
  2. KIUP di TPPRJ, dikarenakan sudah menggunakan sistem komputerisasi
  3. KIB di TPPRJ paviliun, pasien diberikan 2 KIUP, KIUP disimpan diloket dan satunya di anggap sebagain KIB, karena tidak menggunakan sistem komputerisasi
  4. KIB di TPPGD dan TPPRI . Fungsi KIB digantikan dengan KIUP.
  5. Di ruangan Rekam Medis yang di dalamnya terdapat beberapa fungsi pelayanan Rekam Medis yaitu: Asembling, Koding/Indeksing, dan Analising/Reporting,Filing ada beberapa formulir yang tidak tersedia antara lain:
  6. Indeks Dokter langsung berada di komputer, sedangkan Indeks Operasi tidak dicatat dalam kartu indeks.
  7. Tracer memang telah tersedia di filing namun selama ini belum digunakan secara maksimal dalam pengambilan DRM.
  8. Data yang harus dicatat dalam berbagai formulir rekam medis biasanya berupa data singkat berupa nama pasien, alamat pasien, tanggal lahir/umur pasien, pekerjaan pasien   dan keluarga pasien yang dapat dihubungi.
  9. Pada bagian assembling data yang dicatat yaitu ketidaklengkapan DRM dan ketidaklengkapan tersebut dicatat dalam IMR (Incomplete Medical Record) yang merupakan laporan tentang tingkat ketidaklengkapan dokumen.
  10. Sistem penjajaran yang digunakan di RSUD Sunan Kalijaga Demak ada dua yaitu TDF yang ada pada instalasi TTPRJ dan TPPRI,sedangkan SNF pada instalasi TPPRJ VIP lantai 3.
  11. Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Sunan Kalijaga Demak adalah    desentralisasi. Hal ini dikarenakan RSUD Sunan Kalijaga Demak mempunyai 3 filing berbeda,masing-masing untuk unit rawat jalan VIP lantai 3,unit rawat jalan umum (loket) dan unit rawat inap. Namun untuk dokumen rekam medis gawat darurat dijadikan satu dengan unit rawat jalan.
  12. Sistem penomoran yang digunakan adalah UNS,yaitu suatu sistem pemberian nomor rekam medis bagi pasien yang datang mendaftar untuk berobat dan nomor rekam medis tersebut akan tetap digunakan pada kunjungan berikutnya bila pasien berobat lagi. Namun karena belakangan ini rumah sakit menggunakan sistem komputerisasi, maka pasien dengan nomor lama yang datanya belum masuk komputer,dimintai ulang identitasnya dan diebri nomor baru. Nomor baru tersebut akan digunakan ulang ketika pasien berobat kembali.

 

SARAN

Setelah penyusun melaksanakan Praktik Lapangan di RSUD Sunan Kalijaga Demak, penyusun ingin memberikan beberapa saran, sebagai berikut :

  1. Penggunaan tracer diadakan kembali, untuk pengganti DRM yang sedang digunakan.
  2. Digunakannya kode warna pada filing, untuk mempermudah dalam pengembalian DRM atau untuk mengendalikan terjadinya misfile.
  3. Digunakannya catatan atau daftar DRM yang sudah masuk masa in-aktif.
  4. DRM yang sudah masuk in-aktif diletakan pada ruang yang berbeda dari ruang DRM aktif.
  5. Penataan ulang kembali DRM pada rak filing supaya lebih rapi.
  6. Diadakannya retensi untuk mengembalikan kapasitas rak filing.
  7. Digunakannya pendingin ruangan pada filing rawat jalan.
  8. Pengadaan KIB pada setiap unit pendaftaran.

Akhirnya sebagai penutup, penyusun mengucapkan syukur alhamdulillah kehadirat Allah SWT, karena penyusundapat menyelesaikan laporan ini.Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi pihak – pihak yang membutuhkan. Penyusunmenyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penyusunmengharapkan saran yang membangun. Atas segala sesuatu kesalahan yang terdapat dalam laporan ini, penyusun mohon dibukakan pintu ma’af bagi para pembimbing.

Demak, 18 Februari 2012

Penyusun

DAFTAR PUSTAKA

  • Shofari, Bambang, Dr, MMr. 2006. Modul PSRM II Sistem Rekam Medis Pelayanan Kesehatan. Semarang. Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro.
  • Depkes, 1997. Pedoman Pengolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik.
  • Panduan Praktek Lapangan – Siklus 1.
  • Maria Ulfa, Hereditary.2010. PENATAAN ARSIP REKAM MEDIS DINAMIS AKTIF DI BAGIAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG TAHUN 2010-2012. Semarang.Universitas Dian Nuswantoro.